前回に引き続き、肩関節について！
実際にあった質問がかなり臨床に即した話なのでぜひ皆さんもご覧ください！
きっと、そんな見方もあるんですか？って思うものがあると思うので幅を広げるという意味で面白いと思いますよ(^o^)
それではいきます！
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ご質問１：「肩甲骨の機能不全のため肩甲上腕リズムが乱れ、臥位での挙上にともない、肩甲上腕関節の不安定性が生じて、無意識に安定させるために大胸筋に収縮が入ることが考えられる」ということでしょうか。 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
はい、まずはこちらの質問。 かなり見る現象ですよね。
肩甲骨が機能しないと肩甲上腕リズムが破綻しますし、インナーマッスルも機能しません。
となるとあとはアウターマッスルでバランスを整えるしかありませんね！
というわけで、安齋の臨床思考がこちら↓
【肩甲骨の機能不全のため肩甲上腕関節（以下GHjt）の不安定性が生じるから大胸筋に収縮を入れる、というよりはそもそもの肩甲骨のアライメントが崩れていた場合、ローテータカフが機能しませんので、その代償的な安定性を得るために大胸筋や上腕二頭筋などのアウターマッスルを短縮位にすることは考えられます。そして、他動的にも肩甲骨が動かない場合、より強い力で上肢を動かさないといけませんのでこの場合も大胸筋を用いた動きになります。仮に肩甲骨が他動的に十分に動かせても、GHjtとの連携が取れなければ代償的に収縮します。】
という感じです！
ここで注意してほしいのは大胸筋や上腕二頭筋がエラーを起こしているというわけではありません。
あくまでも、筋はインナーマッスル→アウターマッスルの順で機能します。なので、この場合はエラーポイントはローテーターカフということになります。
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ご質問２：ちなみに挙上ではなく、1stの外旋でも同様のことが起こるのですが、これも同じ理由でしょうか ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
はい、これも疑問に思うところですね。
【質問１と同様の解答とさせていただきます。加えて、そもそも脱臼骨折による関節位置覚の再学習が必要となる可能性も考えられます。脱臼したため、opeにより治っているとはいえ、当時の疼痛は記憶に残存しています。そうなれば脱臼しないようになんとかしてGHjtを守ろうとするので、1st外旋時には上腕骨頭が前方に突出する動きなのでそれを守ろうとして大胸筋が働くこともありますし（前鋸筋や小胸筋、小円筋が機能しないため）、そもそも外旋の感覚がわからないのでGHjtを内転、内旋させて見せかけの外旋を出そうとしている場合も考えられます。実際に動作をみていないので憶測での話になります。】
ということになります。 上腕骨は後捻角が存在するので、内旋位が関節面の骨適合性が良くなります。
脱臼などで一度、不安定になれば筋機能よりも簡単に支持できる骨性支持に身体が切り替えちゃいますよねー。
となれば、身体感覚としてGHjtの外旋方向への感覚は抜けます。そもそも、外旋て脱臼方向に動くから外傷後は純粋に恐怖運動です。 ･痛くなるかもしれない ･この動きはあのときの痛みがでるやつだ
なんて、本人が認識していたらより代償的に内転、内旋が生じますのでその認識や感覚評価も進めてください！
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ご質問3：肩甲上腕関節の伸展の可動域が必要な理由はなんでしょうか：ときどき伸展の可動域をリハビリの最初に作った方が良いと聞きますが理由がわかりません。 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
はい、これは職場でも質問されます。 これが全てではありませんが、必要事項です。
そもそも3軸で動く以上、全範囲への可動域が担保されるのが前提です。どこかの運動方向が制限かかっていても大丈夫ということはありません。GHjtが伸展にいかない場合、関節の前方を走行する軟部組織は伸張される機会がない状態になりますので短縮や拘縮になる可能性もないとは言い切れません。また、伸展を出すということは肩甲骨の内転も生じますのでGHjtの安定性向上にも繋がります。結滞動作にも制限がかかりますので伸展可動域は必要ということです。
ざっくり説明するとこうなります。 さらに詳しく説明すると、
質問2に関連しますが、1st外旋はGHjtの前方を伸長させる動きです。となると1st外旋するにも必要な関節運動になります！
すべての関節運動は連動しています。一方向に制限がかかれば残る方向にもなにかしらが生じると思ってください！
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ご質問4：脱臼後の肩で、肩甲上腕関節の伸展の可動域をアップさせる時に気を付けた方が良いことはありますか ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
これについては、Dr.からフルレンジの許可をいただいているのであれば疼痛管理しつつ行ってOKです。何かしらの運動制限の指示があればそこに従ってください。
もし、術後でなくて脱臼後のリハビリではあるときは、
･サルカスサイン ･ロードアンドシフトテスト ･ベアハグテスト
このあたりを主体にGHjtの安定性評価を進めてください！！
