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リアル臨床〜腰痛に対する介入〜


安齋です!


今回は腰痛に対して介入をどのようにしているのかをお話しします。


この内容は外来クリニックだからできること、ではなくどのフェーズでも当てはまることだと思うのでぜひ参考にしてみてくださいね!





では、さっそく!


【腰椎疾患の問診】


一般的にまだまだ論じられている腰痛の原因がこちら↓





・姿勢が悪いから


・筋力がないから





ですね!


うん、この2つは明らかに影響はエビデンスが乏しいです。


姿勢が悪いから腰痛になるなら畑仕事によって腰が曲がってしまったご高齢の方はほぼ全員が痛みを訴えますね。


筋力がない、というのが理由になるなら細身の方や元々筋肉がつきにくい方は腰痛が出ますよね。


でも、実際のところはこの2つってそうでもない。むしろ違う何かが腰痛を引き出している。それが何かを知る必要があります。





おおよそ腰痛に関与するのは運動習慣や生活習慣です。


基本的に姿勢が悪いのは問題ではありません。


むしろその姿勢を長時間大きく変えることなくいることが問題です。同時に食生活や睡眠時間も影響します。





運動は、40-50分/3-4日/wの頻度で行うと良いとされています。つまり、ここに近い水準でまずは運動できているかどうかがポイントです。


食生活ですが、水分量が大切です。お水やお茶などを主体に摂取できているか、毎食必ず3食と採れているか。また食事をする際にも椅子に座っているかどうかなどです。


問診で聞き出していきたいことは山ほどありますが、まずはこの辺りを聞き出せるよいいかもですね。








【問診で必ず聞きたい、評価したいこと:Red Flag.】


脊椎疾患においてRed Flagは絶対に外せません。


特に癌性疼痛や神経症状を伴う疼痛に関しては見逃したくありません。


実はあまり話したくはないですが、癌性疼痛を見逃してしまい発覚したときにはすでに遅かったケースが何例かあります。





新卒の時ですが、今でも思い出すとやや辛い経験です、、、





他にも、叩打痛は骨折初見として簡単にとれる評価ですので痛みが強い場合はやってみるのも1つの評価となります。


ただし、叩打痛も疼痛が急性期だと例え、筋性疼痛だとしても骨から派生して痛みとして捉える場合がありますので感度が100%とは言い切れません。





逆に叩打痛もあって、動作不可能または起立できない場合は骨折の可能性は高いのですぐにCTやMRIをすすめましょう。自費整体などでそのような対応ができない場合は119でもいいですね。





訪問リハビリをしていた時は、それで緊急搬送にして初期の段階で発見できたのでリハビリも進捗が良い状態で自宅復帰できた経緯があります。





【評価内容】


評価内容は以下の通りです。





体幹動作(前屈、後屈、側屈、回旋)


股関節動作(屈曲、伸展、外転、内転、回旋)


one finger test


仙腸関節テスト(圧迫や開排など)


脊椎圧迫テスト


・ケンプテスト

・SLRテスト

・パトリックテスト

・ボンネットテスト

・膝蓋腱反射、アキレス腱反射




この辺りを評価します。


当たり前でしょ?と思うかもしれませんが当たり前をしっかりを評価します。


評価したら当然ですが、色々考察しないといけませんね。








人それぞれ、道筋があるので一概にこれ!とは言えませんが評価の整合性をとっていくと確実に限りなく選択肢を絞ることができます。しっかりと評価も意味を把握しましょう。








【介入内容:徒手療法】





徒手療法では、以下の部位に主に手を加えます。





・脊柱起立筋


・腰方形筋


・大殿筋(上下線維どちらも)


・中殿筋、小殿筋


・TFL


・ハムストリングス


・Quad


・下腿三頭筋


・TA


・外腹斜筋


・大胸筋


・内腹斜筋


・腹直筋





この辺りにフォーカスして介入しています。


特に腰痛患者さんはグローバルマッスルのオーバーユースになっていることが多いので、この辺りの筋はgmail だけじゃなくて運動療法で柔軟性をあげたりしています。


徒手療法で効果が出る場合はすぐに反応が分かります。すぐに反応がなくてなかなか時間がかかる場合は運動療法に切り替えてアプローチした方が効果は出やすいですね。








【介入内容:運動療法】





運動療法は人の数だけあると思っています。


もちろん方法は同じになりますが伝え方や意識の仕方は人によって異なります。


となればその人に合わせた運動療法とその伝え方と意識の仕方を伝える必要があります。


その中でも一部、安齋がよく使っている方法をお伝えします!








・棒を持ったまま、体幹運動


体幹機能と上肢機能を同時に評価してそのままできる運動です。両上肢で棒を持ったまま、体幹を屈曲/伸展/側屈/回旋をそれぞれ入れます。この時、棒を持つことで肩甲骨や腰椎での代償を制限できます。また、体幹機能の制限が特に強い部分を特定しやすいです。グローバルマッスルのストレッチやローカルマッスルに対するエクササイズになります。





・片脚立位


体幹機能と下肢機能を同時に見ることができる評価と運動です。つかまりながらでもいいので、片脚立位。みたいのはつかまらずに立てるかどうかではなく、重心の位置をどこに置いているかです。また、片脚立位は何も中殿筋だけじゃなくて大殿筋も脊柱起立筋も機能します。しっかりと機能すべき部分が機能しているか触診しながら片脚立位をしてもらいます。評価できたらそのまま重心の修正をしてそのまま片脚立位を保持したり不安定な場所でやってもらったりします。





・棒を持ったまま、両上肢挙上


脊柱起立筋の収縮を入れるのに簡単にできる運動療法です。まずは端座位。次に立位。立位時に体幹後屈などの代償があるようなら壁に寄りかかって実施。収縮がしっかりと入るようになったらまたフリー立位で実施。この繰り返しで行うと徐々に脊柱起立筋の収縮が入るようになって、立位も安定します。





・背臥位で股関節屈曲


腸腰筋にきかせることのできる運動です。腰椎の伸展が出ないようにあらかじめ臀部のあたりにハーフポールなどを置いて骨盤後傾位にした状態でやると効果は出やすいですね。バランスボールがある環境であればバランスボールに両下肢をのせて前後に転がす運動を提供するといいですね。





・骨盤運動

腰部多裂筋や腹部のローカルマッスルに効くエクササイズです。端座位にて、殿部を左右交互に浮かせたり、前後のティルティングを繰り返したり。これをひたすらに繰り返します。5分ほど。大概の方はきついといいます。多分、これを読んでいる運動不足の自覚がある方もやるときついはずです笑



・棒を持って両上肢挙上位のまま、段差ステップ


ちょっとレベルの高い、体幹と下肢機能を連動させるエクササイズです。上肢を挙上位保持しているので上肢の重さでバランスが取れなくなるので自動的に体幹と下肢筋力で支持しないといけなくなります。ある程度、機能が回復してきた患者さんにおすすめです。初めは10CM程度の段差から始めましょう。



【まとめ】


こんな感じです!


運動療法は写真があるといいので、そのうち貼ります!





それではーーー!!!!




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